災害ボランティア受付フォーム (個人用)

• 南魚ボランティアセンターでの活動回数---1回目2回目3回目4回目5回以上わからない
• お名前 (必須)
• フリガナ (必須)
• 性別無回答男女
• 所属ボランティアグループ
• 郵便番号
• 住所 (必須)
• 電話番号 (必須)
• メールアドレス (必須)
• 生年月日---大正昭和平成西暦     年   ---123456789101112   月   ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031   日
• 年齢   歳
• 血液型無回答A型B型O型AB型
• 無回答Rh＋プラスRh－マイナス
• 健康状態良好心配なことがある
• あなたが活動可能な日と時間帯をお知らせください。
• 活動可能日(1)---123456789101112   月   ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031   日   ---午前午後終日
• 活動可能日(2)---123456789101112   月   ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031   日   ---午前午後終日
• 活動可能日(3)---123456789101112   月   ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031   日   ---午前午後終日
• 活動可能日(4)---123456789101112   月   ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031   日   ---午前午後終日
• 活動可能日(5)---123456789101112   月   ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031   日   ---午前午後終日
• 資格・免許・特技等医師看護師救命士栄養士調理師介護福祉士保育士手話奉仕員建築士大工外国語中型運転免許大型運転免許準中型運転免許普通運転免許大特運転免許大自二運転免許普自二運転免許小特運転免許けん引運転免許第二種運転免許その他
• ボランティア活動保険未加入基本プランに加入済み天災・地震保障プランに加入済み特定感染症重点プランに加入済み
• ※ボランティア活動保険は地元の社会福祉協議会で加入してきてください。

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次の確認画面で送信ボタンをクリックすると送信されます。

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